緩和ケア講座申し込み

お申込みの日程*

複数選択可

9月13日(木):ホスピス緩和ケア−過ぎたるはなお及ばざるがごとし−、他
ホスピス臨床見学実習

6回全て受講された方のみ

※臨床見学実習につきましては、定員となりましたので締め切りました。
メールアドレス*

確認用メールアドレス*

再度入力してください

氏名*

氏名ふりがな*
性別*

自宅郵便番号*

自宅住所*

勤務先名称*

勤務先郵便番号*

勤務先住所*

職種*

複数選択可

看護師   医師   薬剤師   MSW
介護士   その他
連絡先*

TELのみ必須

自宅  所属先  携帯電話
 
参加証送付先*

自宅  所属先
ホスピス教育研究所*

会員  非会員
*は必須項目です。